В настоящее время в вашем браузере отключен Javascript.Некоторые функции этого веб-сайта не будут работать, если отключен JavaScript.
Зарегистрируйтесь, указав свои конкретные данные и конкретный интересующий препарат, и мы сопоставим предоставленную вами информацию со статьями в нашей обширной базе данных и немедленно отправим вам копию в формате PDF.
Антонио М. Феа, 1 Андреа Джиларди, 1 Давиде Бовоне, 1 Микеле Рейбальди, 1 Алессандро Росси, 1 Эрл Р. Крейвен21 Диплом Научного офтальмологического университета Турина, Турин, Италия;2 Университет Джона Хопкинса, Балтимор, Мэриленд, США Центр передового опыта по глаукоме Института глаз Элмера Автор, ответственный за переписку: Антонио М. Феа, +39 3495601674, электронная почта [электронная почта защищена] Краткое описание: PRESERFLO™ MicroShunt — это новое устройство для минимально инвазивной хирургии глаукомы (MIGS). ) имплантируется аб экстерно, водянистая влага дренируется в субконъюнктивальное пространство.Он был разработан как более безопасный и менее инвазивный метод лечения пациентов с неконтролируемой с медицинской точки зрения первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ).Классический подход к имплантации MicroShunt включает в себя различные важные этапы, в том числе создание небольшого склерального кармана с лезвием диаметром 1 мм, введение иглы 25G (25G) через склеральный карман в переднюю камеру (AC), а затем тонкостенную иглу 23 калибра (AC). 23G) Канюля промывает стент.Однако введение иглы в склеральный карман создает неправильный канал, что затрудняет установку устройства.Цель данной статьи — предложить упрощенный метод имплантации.Наш метод предполагает создание склерального туннеля напрямую с помощью иглы 25G и использование этой иглы 25G в лимбе, чтобы слегка протолкнуть склеру в AC.Затем MicroShunt был собран на канюле 23G, прикрепленной к шприцу емкостью 1 мл.Затем устройство можно промыть с помощью шприца.Таким образом, отток может быть подтвержден немедленно, наблюдая за каплями воды, просачивающимися из наружных отверстий стента.Этот новый подход может иметь различные потенциальные преимущества, такие как лучший контроль места входа, предотвращение ложных проходов, уменьшение или устранение риска бокового оттока водянистой влаги, продвижение параллельного пути к плоскости радужной оболочки и большая скорость.Ключевые слова: МИГС, открытоугольная глаукома, Пресерфло, МикроШант, хирургия глаукомы, субконъюнктивальная фильтрация.
В последние несколько лет в области хирургии глаукомы появилась малоинвазивная или малоинвазивная хирургия (MIGS).1-5 Эти устройства MIGS были разработаны для лечения пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ), находящихся без медицинского наблюдения, для повышения безопасности при сохранении эффективности снижения внутриглазного давления (ВГД).1-5 устройств MIGS можно разделить на: трабекулярные, супрахориоидальные и субконъюнктивальные.1,3 Субконъюнктивальный отток имитирует механизм трабекулэктомии.По сравнению с трабекулэктомией она обеспечивает более низкое послеоперационное внутриглазное давление, предлагая стандартизированные процедуры и большую безопасность.1-5 Все субконъюнктивальные устройства основаны на имплантации канальцев.Размеры просвета этих устройств были аппроксимированы с использованием уравнения ламинарного потока Хагена-Пуазейля.1 Как правило, просвет выбирают для предотвращения хронической гипотонии и достаточно велик, чтобы избежать окклюзии.
Хотя существуют некоторые споры о том, чтобы считать MicroShunt MIGS, для целей данного документа к нему будет применяться термин MIGS.Недавно был представлен имплантат PreserfloTM MicroShunt.6 Шунт состоит из блока полистирола, блока изобутилена и полимера стирола, который ранее использовался в качестве коронарного стента, поскольку он вызывает минимальное воспаление и инкапсуляцию.7,8 Устройство имеет длину 8,5 мм и просвет 70 мкм для контроля потока и поддержания ВГД выше 5 мм рт. ст.(при средней производительности воды).8 Длина устройства обеспечивает больший отток воды назад, поэтому рекомендуется широкий задний разрез.
В целом, косой квадрант является предпочтительным местом для имплантации, поскольку позволяет избежать доступа к верхней прямой мышце.Концентрации и время воздействия митомицина-С (MMC) варьировались в зависимости от факторов риска или опыта хирурга.9-16
В этом кратком обзоре представлены дальнейшие изменения процедуры для более быстрой и простой имплантации MicroShunt.
Обзор медицинских записей был одобрен Комитетом по этике Туринского университета.Поскольку это был ретроспективный анализ медицинских записей, комитет по этике отказался от требования получения письменного информированного согласия на участие в исследовании.Однако все участники предоставили письменное информированное согласие до операции.
Чтобы обеспечить конфиденциальность пациентов, их информация анонимизируется за счет использования уникальных идентификаторов.Протокол исследования соответствовал принципам Хельсинкской декларации и Руководства по надлежащей клинической практике/Международного координационного комитета.
В настоящее исследование были включены последовательные пациенты с ПОУГ в возрасте ≥18 лет и пациенты, получавшие медикаментозное лечение, с предоперационным ВГД ≥23 мм рт.ст., которым была выполнена независимая имплантация MicroShunt.
PRESERFLOTM MicroShunt (Santen ex Innfocus, Майами, Флорида, США) поставляется в стерильном упаковочном наборе, содержащем склеральный маркер 3 мм, треугольное лезвие 1 мм, 3 LASIK ShieldsTM (EYETEC, Антверпен, Бельгия), маркер и размер 25. игла (25G).
Перед использованием МикроШанта производитель рекомендует заправить канюлю 23G, которая не входит в комплект.
Хотя то, что хирурги, занимающиеся глаукомой, знакомы с классической процедурой имплантации, является плюсом, некоторые этапы могут оказаться сложными.В частности, когда игла 25G соскальзывает, ее кончик может создать неправильный/неправильный канал в другой плоскости или войти в переднюю камеру, не достигая верха склерального туннеля.Контролировать путь иглы 25G действительно сложно, поскольку пространство внутри склерального туннеля виртуальное или, по крайней мере, очень тонкое (см. рис. 1).
Рисунок 1. Обзор основных этапов новой хирургической техники.(А) Игла предназначена для проникновения в склеру на расстоянии 3 мм от края.(Б) Как только игла достигает лимба, ее толкают вниз.(C) Игла входит в переднюю камеру.(D) После создания туннеля с помощью треугольного лезвия путь иглы, используемой для входа в переднюю камеру, может не следовать за туннелем, создавая ложный проход.
В некоторых случаях эта проблема может затруднить введение микрошунта в переднюю камеру (АП), поскольку его кончик блокируется в туннеле.Кроме того, эта манипуляция может быть затруднена на глазах с аномальной лимбальной анатомией.
Также, если вторая попытка все равно окажется неудачной, хирург может быть вынужден имплантировать устройство в более выгодном порядке.Этот участок более склонен к последующему рубцеванию из-за наличия верхней прямой мышцы живота.
Чтобы избежать этой проблемы, одним из вариантов является введение АК кончиком микроножа, используемого для создания склерального кармана.Хотя этот метод экономит время и предотвращает создание ошибочных абзацев, оценить длину входящего AC может быть сложно.Кроме того, треугольная форма лезвия определяет более широкий путь, что создает боковой поток в раннем послеоперационном периоде.По закону Пуазейля боковой поток также сводит на нет попытки создать заданный отток воды из АК, что может способствовать развитию гипотонии.
Наша хирургическая техника обеспечивает два улучшения по сравнению с традиционными хирургическими процедурами.Первый — напрямую использовать иглу 25G в качестве туннеля.В качестве второго усовершенствования наша методика предлагает прикрепить к заднему концу MicroShunt канюлю 23G, которая обычно используется для аспирации силиконового масла.Таким образом, хирург может промыть устройство непосредственно во время установки нити.
Использование иглы 25G для создания туннеля упрощает хирургическую процедуру, поскольку устраняет необходимость в склеральном кармане и значительно уменьшает площадь склеры, задействованную в процедуре.Кроме того, это улучшение помогает минимизировать долгосрочное потенциальное повреждение эндотелиальных клеток за счет сжатия склеры по мере ее приближения к лимбу, тем самым входя в радужную оболочку в более параллельной плоскости (см. Рисунок 1 и дополнительное видео).
Второе усовершенствование, предлагаемое новой технологией, — это использование канюли 23 G, аналогичной канюле, обычно используемой для аспирации силиконового масла.Эта канюля 23G идеально фиксирует MicroShunt и облегчает его промывание.Кроме того, жидкость, впрыскиваемая в AC, также увеличивает давление, позволяя водянистой жидкости течь через дистальный конец устройства (см. рисунок 1 и дополнительное видео).
Наш клинический опыт включал 15 глаз 15 пациентов с ОУГ, перенесших независимое микрошунтирование и наблюдавшихся в течение 3 месяцев.Хотя имеются данные о препаратах, снижающих внутриглазное давление, и препаратах, снижающих внутриглазное давление, нашей основной целью было сосредоточить внимание на ранних послеоперационных осложнениях.
Все пациенты были европеоидной расы, медиана (интерквартильный размах, IqR) возраста составила 76,0 (диапазон от 71,8 до 84,3) лет, 6 (40,0%) были женщины.Ключевые демографические и клинические характеристики обобщены в таблице 2.
Медианное (IqR) ВГД снизилось с 28,0 (27,0 до 32,5) мм рт. ст.Искусство.в начале исследования до 11,0 (10,0-12,0) мм рт.ст.Искусство.через 3 месяца (медиана Ходжеса-Лемана: -18,0 мм рт. ст., 95% доверительный интервал: от -22,0 до -14,0 мм рт. ст., p=0,0010) (рис. 2).Аналогично, количество офтальмологических антигипертензивных препаратов значительно снизилось с 3,0 (2,2–3,0) препаратов на исходном уровне до 0,0 (0,0–0,12) препаратов через 3 месяца (средняя разница Ходжеса-Лемана: -2,5 препаратов). Препарат, 95% ДИ: -3,0. до -2,0 Препарат, р = 0,0007).Через 3 мес ни один из пациентов не принимал системные препараты для снижения ВГД.
Рисунок 2. Среднее внутриглазное давление во время наблюдения.Вертикальные столбцы представляют собой межквартильные размахи. *p <0,005 по сравнению с исходным уровнем (критерий Фридмана и апостериорный анализ парных сравнений проводились с использованием метода Коновера). *p <0,005 по сравнению с исходным уровнем (критерий Фридмана и апостериорный анализ парных сравнений проводились с использованием метода Коновера). * p <0,005 по сравнению с исходным уровнем (критерии Фридмана и апостериорный анализ для попарных сравнений были выполнены по методу Коновера). * p < 0,005 по сравнению с исходным уровнем (критерий Фридмана и апостериорный анализ парных сравнений проводились по методу Коновера). *p < 0,005. *р < 0,005 * p <0,005 по сравнению с исходным уровнем (критерии Фридмана и апостериорный анализ для парных сравнений были выполнены с использованием метода Коновера). * p < 0,005 по сравнению с исходным уровнем (критерий Фридмана и апостериорный анализ парных сравнений проводились с использованием метода Коновера).
Острота зрения значительно снизилась в 1-й день, 1-ю неделю и 1-й месяц по сравнению с дооперационными значениями, но восстановилась и стабилизировалась со 2-го месяца (рис. 3).
Рис.3. Оценка медианы максимально скорректированной остроты зрения вдаль (BCDVA) во время наблюдения.Вертикальные столбцы представляют собой межквартильные размахи. *p <0,01 по сравнению с исходным уровнем (критерий Фридмана и апостериорный анализ парных сравнений проводились с использованием метода Коновера). *p <0,01 по сравнению с исходным уровнем (критерий Фридмана и апостериорный анализ парных сравнений проводились с использованием метода Коновера). *p < 0,01 по сравнению с исходным уровнем (критерии Фридмана и апостериорный анализ для попарных сравнений были выполнены по методу Коновера). *p < 0,01 по сравнению с исходным уровнем (критерий Фридмана и апостериорный анализ парных сравнений проводились с использованием метода Коновера). *p < 0,01. *р < 0,01 *p < 0,01 по сравнению с исходным уровнем (критерии Фридмана и апостериорный анализ для парных сравнений были выполнены с использованием метода Коновера). *p <0,01 по сравнению с исходным уровнем (критерий Фридмана и апостериорный анализ парных сравнений проводились с использованием метода Коновера).
Что касается безопасности, в двух (13,3%) глазах в первый послеоперационный день возникла гифема (около 1 мм), которая полностью разрешилась в течение недели.Периферическая отслойка хориоидеи возникла в трех глазах (20,0%), которая успешно разрешилась медикаментозной терапией в течение одного месяца.Ни одному из пациентов не потребовалось дополнительное хирургическое вмешательство.
Доступные в настоящее время данные по оценке эффективности и безопасности MicroShunt показывают многообещающие результаты, хотя и ограниченные.9-16 Опыт хирурга и клинические результаты имеют решающее значение для улучшения и упрощения хирургической техники.
В этой статье мы стремимся продемонстрировать более быстрый, последовательный и простой метод имплантации этого устройства.Клинические данные по методу были предназначены для поиска ранних осложнений, которые могут быть связаны с методом, а не для анализа его эффективности.
Устройство имеет два боковых ребра, теоретическая функция которых заключается в предотвращении возможного бокового течения и перемещения МикроШанта.6,8 Традиционные методы включают использование треугольного лезвия для создания неглубокого склерального кармана позади лимба и на расстоянии 3 мм проксимальнее лимба для размещения этих боковых плавников.Однако его длина и тот факт, что склеральный карман начинается на расстоянии 3 мм от лимба, приводят к тому, что устройство значительно выступает в переднюю камеру.По этой причине мы редко имплантируем ребристые устройства ниже склерального кармана при использовании классической техники, чтобы предотвратить разрастание устройства в передней камере.
Благодаря нашей технологии стент может свободно перемещаться и смещаться, поскольку ребра доступны под теноновой капсулой.Однако следует подчеркнуть, что в нашем образце дислокации не произошло.
Использование игл для создания склеральных туннелей для имплантируемых дренажных устройств не является чем-то новым.Альбис-Донадо и др.[17] сообщили о хороших клинических результатах у пациентов, перенесших имплантацию клапана Ахмеда по поводу глаукомы через созданный иглой склеральный туннель без использования заплаты, закрывающей трубку.
В нашей методике мы использовали 25G с внешним диаметром 0,515 мм и длиной дорожки от 3 до 4 мм, что было достаточно для надежного удержания устройства на месте.Учитывая внешний диаметр MicroShunt 0,35 мм, использование иглы меньшего размера может привести к более стабильному захвату и меньшему боковому потоку.Можно использовать иглы 26 (0,466), 27G (0,413) или даже 28G (0,362), но у нас нет опыта работы с иглами меньшего диаметра.Для оценки этих вариантов необходимы дальнейшие среднесрочные и долгосрочные исследования.
Еще одной потенциальной проблемой, связанной с этой техникой, является эрозия склеры.Однако следует отметить, что аналогичная техника с использованием микровитреоретинального лезвия 20G18 или более крупной иглы 22-23G17 была описана для имплантатов Molteno без миграции или эрозии18 и Ahmed с минимальной ретракцией трубки (4/186).17
Игольная техника имеет ряд преимуществ перед традиционными методами трансплантации, таких как более быстрая процедура, более плоский переход между конъюнктивой и роговицей, а также меньшая частота образования волдырей и болезненных волдырей.17,18 Кроме того, оба исследования показали, что отсутствие коррозии связано с плотным прилеганием трубы к туннелю, что приводит к меньшему истиранию и износу.17.18
С точки зрения безопасности, частота послеоперационных осложнений несколько выше, чем сообщалось в других статьях, но следует отметить, что мы позаботились о том, чтобы сообщить даже о прозаических осложнениях в этой статье, но ни одно из этих осложнений не имело клинического значения. .
Хотя в предыдущих исследованиях не сообщалось о возникновении ложных туннелей9-16, это интраоперационное осложнение может возникнуть и привести к созданию еще одного латерального туннеля, увеличивая риск гифемы и, возможно, занимая пространство.менее выгодное положение.
Этот краткий отчет имеет несколько ограничений, о которых необходимо упомянуть.Из них наиболее важными являются ограниченный размер выборки, короткий период наблюдения и отсутствие контрольной группы.Однако в этой статье описан метод, который значительно улучшает установку микрошунта с той же частотой интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений, что и при использовании традиционных методов.9-16
В заключение, использование иглы для создания интрасклерального пути показало многообещающие результаты у этой небольшой группы пациентов.Его использование может быть особенно полезным, когда наличие другого оборудования ограничивает пространство.Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить долгосрочную стабильность этого метода и потенциальные преимущества игл меньшего размера.
Услуги по написанию медицинских статей и редактированию предоставляются Антонио Мартинесом (доктором медицины), Ciencia y Deporte SL, при неограниченном финансировании Туринского университета.
Авторы также хотели бы поблагодарить А. Маццолени, Л. Гуаццоне, К. Кайафу, Э. Суоццо, М. Паллотту и М. Гринди за сотрудничество во время исследования.
Доктор Антонио М. Феа является консультантом Glaukos, Ivantis, iSTAR, EyeD и платным консультантом AbbVie, помимо представленной работы.Доктор Эрл Р. Крэйвен в настоящее время является сотрудником AbbVie и сообщает компании Santen о личных расходах в дополнение к представленной работе.Авторы сообщают об отсутствии других конфликтов интересов в этой работе.
1. Ансари Э. Новые взгляды на имплантаты для минимально инвазивной хирургии глаукомы (MIGS).слезы.2017;6(2):233–241.дои: 10.1007/s40123-017-0098-2
2. Бар-Дэвид Л., Блюменталь Э.З. Эволюция хирургии глаукомы за последние 25 лет.Рамбам Маймонид Мед Дж. 2018;9(3):e0024.ДОИ: 10.5041/RMJ.10345.
3. Мэтью DJ, приобретенный YM.Минимально инвазивная хирургия глаукомы: критическая оценка литературы.Анну Рев Вис Наук.2020;6:47-89.doi:10.1146/annurev-vision-121219-081737
4. Винод К., Герд С.Дж. Безопасность малоинвазивной хирургии глаукомы.Курр Опин Офтальмология.2021;32(2):160-168.doi: 10.1097/ICU.0000000000000731
5. Перейра ICF, ван де Вейдевен Р., Висс Х.М. и др.Традиционные имплантаты от глаукомы и новые устройства MIGS: всесторонний обзор текущих возможностей и будущих направлений.Глаз.2021;35(12):3202–3221.doi: 10.1038/s41433-021-01595-x
6. Ли Р.М.Х, Буремель И., Имс И., Броккини С., Хоу П.Т.Перевод оборудования для малоинвазивной хирургии глаукомы.Наука клинического перевода.2020;13(1):14-25.дои: 10.1111/cts.12660
7. Пинчук Л., Уилсон Дж., Барри Дж.Дж. и др.Медицинское применение поли(стирол-блок-изобутилен-блок-стирол) («СИБС»).биоматериалы.2008;29(4):448–460.doi:10.1016/j.bimaterials.2007.09.041
8. Беккерс Ю.М., Пинчук Л. Минимально-инвазивная хирургия глаукомы с использованием нового субконъюнктивального шунта Ab-exerno – состояние и обзор литературы.Европейское офтальмологическое издание 2019 г.;13(1):27–30.doi: 10.17925/EOR.2019.13.1.27