«Никогда не сомневайтесь в том, что небольшая группа вдумчивых, преданных своему делу граждан может изменить мир.На самом деле, он там один».
Миссия Cureus состоит в том, чтобы изменить давнюю модель медицинских публикаций, в которой представление исследований может быть дорогим, сложным и занимать много времени.
Нейрорадиология, перенос позвонков, шейная вертебропластика, заднебоковой доступ, изогнутая игла, интервенционная нейрорадиология, чрескожная вертебропластика
Цитируйте эту статью как: Swarnkar A, Zain S, Christie O, et al.(29 мая 2022 г.) Вертебропластика при патологических переломах С2: уникальный клинический случай с использованием техники изогнутой иглы.Излечение 14(5): e25463.дои: 10.7759/cureus.25463
Минимально инвазивная вертебропластика стала жизнеспособным альтернативным методом лечения патологических переломов позвонков.Вертебропластика хорошо задокументирована при грудном и поясничном заднелатеральном доступе, но редко используется в шейном отделе позвоночника из-за множества важных нервных и сосудистых структур, которых следует избегать.Использование тщательной техники и визуализации необходимо для манипулирования критическими структурами и минимизации риска осложнений.При заднебоковом доступе поражение должно располагаться на прямой траектории иглы латеральнее С2 позвонка.Такой подход может ограничить адекватное лечение более медиально расположенных поражений.Мы описываем уникальный клинический случай успешного и безопасного заднелатерального доступа для лечения деструктивных медиальных метастазов С2 с помощью изогнутой иглы.
Вертебропластика включает замену внутреннего материала тела позвонка для восстановления переломов или структурной нестабильности.Цемент часто используется в качестве упаковочного материала, что приводит к увеличению прочности позвонков, снижению риска коллапса и уменьшению боли, особенно у пациентов с остеопорозом или остеолитическими поражениями костей [1].Чрескожная вертебропластика (ПВП) обычно используется в качестве дополнения к анальгетикам и лучевой терапии для облегчения боли у пациентов с переломами позвонков, вторичными по отношению к злокачественным новообразованиям.Эта процедура обычно выполняется в грудном и поясничном отделах позвоночника через заднелатеральную ножку или экстрапедикулярный доступ.В шейном отделе ПВП обычно не проводят из-за небольших размеров тела позвонка и технических проблем, связанных с наличием в шейном отделе важных сосудисто-нервных структур, таких как спинной мозг, сонные артерии, яремные вены и черепно-мозговые нервы.2].ПВП, особенно на уровне С2, встречается относительно редко или еще реже из-за анатомической сложности и вовлечения опухоли на уровне С2.В случае нестабильных остеолитических поражений может быть выполнена вертебропластика, если процедура будет сочтена слишком сложной.При ПВП тел С2 позвонка обычно используют прямую иглу из переднебокового, заднелатерального, трансляционного или трансорального (фарингеального) доступа, чтобы избежать критических структур [3].Использование прямой иглы указывает на то, что поражение должно следовать этой траектории для адекватного заживления.Поражения вне прямой траектории могут привести к ограниченному, неадекватному лечению или полному исключению из соответствующего лечения.Техника PVP с изогнутой иглой недавно использовалась в поясничном и грудном отделах позвоночника с сообщениями о повышенной маневренности [4,5].Однако об использовании изогнутых игл в шейном отделе позвоночника не сообщалось.Мы описываем клинический случай редкого патологического перелома С2, вторичного по отношению к метастатическому раку поджелудочной железы, который лечили задней шейной ПВП.
65-летний мужчина поступил в больницу с впервые возникшей сильной болью в правом плече и шее, которая сохранялась в течение 10 дней без облегчения безрецептурными препаратами.Эти симптомы не связаны с каким-либо онемением или слабостью.В анамнезе имелись метастазы низкодифференцированного рака поджелудочной железы IV стадии, артериальная гипертензия и тяжелый алкоголизм.Он прошел 6 циклов FOLFIRINOX (лейковорин/лейковорин, фторурацил, иринотекан гидрохлорид и оксалиплатин), но две недели назад начал новую схему приема гемзара и абраксана из-за прогрессирования заболевания.При физикальном обследовании у него не было болезненности при пальпации шейного, грудного или поясничного отделов позвоночника.Кроме того, отсутствовали чувствительные и двигательные нарушения в верхних и нижних конечностях.Его двусторонние рефлексы были в норме.Внебольничная компьютерная томография (КТ) шейного отдела позвоночника показала остеолитические поражения, соответствующие метастатическому заболеванию, включающие правую сторону тела позвонка С2, образование правого позвонка С2, прилегающую правую позвоночную пластину и депрессивную сторону С2. .Блокада верхней правой суставной поверхности (рис. 1).Консультирована нейрохирургом, выполнена магнитно-резонансная томография (МРТ) шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника с учетом метастатического остеолитического поражения.Результаты МРТ показали гиперинтенсивность Т2, изоинтенсивное Т1 мягкотканное образование, замещающее правую сторону тела С2 позвонка, с ограниченной диффузией и постконтрастным усилением.Он получил лучевую терапию без какого-либо заметного улучшения боли.Нейрохирургическая служба рекомендует не проводить экстренную операцию.Поэтому для дальнейшего лечения потребовалась интервенционная радиология (ИР) из-за сильной боли и риска нестабильности и возможной компрессии спинного мозга.После оценки было принято решение о проведении чрескожной пластики позвоночника С2 под контролем КТ из заднебокового доступа.
На панели А видны отчетливые и кортикальные неровности (стрелки) на правой передней стороне тела позвонка С2.Асимметричное расширение правого атлантоаксиального сустава и неравномерность коры на уровне С2 (толстая стрелка, B).Это вместе с прозрачностью образования с правой стороны С2 свидетельствует о патологическом переломе.
Пациента уложили в положение лежа на правом боку и ввели 2,5 мг Верседа и 125 мкг фентанила в несколько приемов.Первоначально позиционировали тело С2 позвонка и вводили 50 мл внутривенного контраста для локализации правой позвоночной артерии и планирования траектории доступа.Затем из правого заднелатерального доступа в задне-медиальную часть тела позвонка вводили интродьюсерную иглу 11G (рис. 2а).Затем была введена изогнутая игла Stryker TroFlex® (рис. 3) и помещена в нижне-медиальную часть остеолитического поражения С2 (рис. 2b).Полиметилметакрилатный (ПММА) костный цемент готовили в соответствии со стандартными инструкциями.На этом этапе под прерывистым КТ-флюороскопическим контролем через изогнутую иглу вводили костный цемент (рис. 2в).Как только было достигнуто адекватное заполнение нижней части поражения, игла была частично извлечена и повернута, чтобы получить доступ к верхнему среднему положению поражения (рис. 2d).Сопротивления изменению положения иглы нет, так как это поражение является тяжелым остеолитическим поражением.Введите дополнительное количество цемента ПММА поверх поражения.Были приняты меры, чтобы избежать просачивания костного цемента в позвоночный канал или паравертебральные мягкие ткани.После достижения удовлетворительного заполнения цементом изогнутую иглу удаляли.Послеоперационная визуализация показала успешную вертебропластику костным цементом из ПММА (рис. 2e, 2f).Послеоперационный неврологический осмотр дефектов не выявил.Через несколько дней больная выписана с шейным воротником.Его боль, хотя и не прошла полностью, лучше контролировалась.Больная трагически скончалась через несколько месяцев после выписки из стационара в связи с осложнениями инвазивного рака поджелудочной железы.
Изображения компьютерной томографии (КТ), изображающие детали процедуры.А) Первоначально из запланированного правого заднебокового доступа была введена наружная канюля 11 калибра.Б) Введение изогнутой иглы (двойная стрелка) через канюлю (одинарная стрелка) в очаг поражения.Кончик иглы располагают ниже и медиальнее.C) В дно поражения вводили полиметилметакрилатный (ПММА) цемент.D) Согнутую иглу отводят назад и снова вводят в верхнюю медиальную сторону, после чего вводят ПММА-цемент.E) и F) показывают распределение цемента ПММА после обработки в коронарной и сагиттальной плоскостях.
Вертебральные метастазы чаще всего наблюдаются в молочной железе, предстательной железе, легких, щитовидной железе, клетках почек, мочевого пузыря и меланомы, с более низкой частотой скелетных метастазов от 5 до 20% при раке поджелудочной железы [6,7].Поражение шейки матки при раке поджелудочной железы встречается еще реже: в литературе сообщается только о четырех случаях, особенно связанных с С2 [8-11].Поражение позвоночника может протекать бессимптомно, но в сочетании с переломами может привести к неконтролируемой боли и нестабильности, которые трудно контролировать консервативными мерами и которые могут предрасполагать пациента к компрессии спинного мозга.Таким образом, вертебропластика является вариантом стабилизации позвоночника и связана с облегчением боли более чем у 80% пациентов, перенесших эту процедуру [12].
Хотя процедура может быть успешно выполнена на уровне С2, сложная анатомия создает технические трудности и может привести к осложнениям.К С2 примыкает множество сосудисто-нервных структур, так как он находится впереди глотки и гортани, латеральнее каротидного пространства, заднелатеральнее позвоночной артерии и шейного нерва и сзади мешка [13].В настоящее время при ПВП используются четыре метода: переднебоковой, заднелатеральный, трансоральный и трансляционный.Переднебоковой доступ обычно выполняется в положении лежа на спине и требует гиперэкстензии головы для поднятия нижней челюсти и облегчения доступа к С2.Таким образом, эта техника может не подходить для пациентов, которые не могут поддерживать гиперэкстензию головы.Иглу проводят через парафарингеальное, ретрофарингеальное и превертебральное пространство и осторожно вручную манипулируют заднелатеральной структурой оболочки сонной артерии.При этой методике возможно повреждение позвоночной артерии, сонной артерии, яремной вены, поднижнечелюстной железы, ротоглоточного и IX, X и XI черепных нервов [13].Осложнениями также считаются инфаркт мозжечка и невралгия С2, вторичная по отношению к подтеканию цемента [14].Заднебоковой доступ не требует общей анестезии, может использоваться у пациентов, которые не могут переразгибать шею, и обычно выполняется в положении лежа на спине.Иглу проводят через заднешейное пространство в переднем, краниальном и медиальном направлениях, стараясь не задеть позвоночную артерию и ее влагалище.Так, осложнения связаны с повреждением позвоночной артерии и спинного мозга [15].Трансоральный доступ технически менее сложен и предполагает введение иглы в стенку глотки и глоточное пространство.Помимо потенциального повреждения позвоночных артерий, этот метод связан с более высоким риском инфицирования и осложнений, таких как глоточные абсцессы и менингит.Этот подход также требует общей анестезии и интубации [13,15].При латеральном доступе игла вводится в потенциальное пространство между оболочками сонной и позвоночной артерий латеральнее уровня С1-С3, при этом риск повреждения магистральных сосудов выше [13].Возможным осложнением любого доступа является вытекание костного цемента, что может привести к сдавлению спинного мозга или нервных корешков [16].
Было отмечено, что использование изогнутой иглы в этой ситуации имеет определенные преимущества, включая повышенную общую гибкость доступа и маневренность иглы.Изогнутая игла способствует: возможности выборочного воздействия на различные части тела позвонка, более надежному проникновению по срединной линии, сокращению времени процедуры, уменьшению скорости утечки цемента и сокращению времени рентгеноскопии [4,5].На основании нашего обзора литературы использование изогнутых игл в шейном отделе позвоночника не описано, а в описанных выше случаях для заднебоковой вертебропластики на уровне С2 использовались прямые иглы [15,17-19].Учитывая сложную анатомию области шеи, повышенная маневренность доступа с изогнутой иглой может быть особенно полезной.Как показано в нашем случае, операция проводилась в удобном боковом положении, и мы меняли положение иглы, чтобы заполнить несколько участков поражения.В недавнем отчете о клиническом случае Shah et al.Изогнутая игла, оставшаяся после баллонной кифопластики, действительно была обнажена, что свидетельствует о потенциальном осложнении изогнутой иглы: форма иглы может облегчить ее удаление [20].
В этом контексте мы демонстрируем успешное лечение нестабильных патологических переломов тела С2 позвонка с помощью заднелатеральной ПВП с изогнутой иглой и прерывистой КТ-рентгеноскопии, что приводит к стабилизации перелома и улучшению обезболивания.Техника изогнутой иглы является преимуществом: она позволяет нам достичь поражения из более безопасного заднелатерального доступа и позволяет нам перенаправить иглу ко всем аспектам поражения и адекватно и более полно заполнить поражение цементом PMMA.Мы ожидаем, что этот метод может ограничить использование анестезии, необходимой для трансорофарингеального доступа, и избежать нервно-сосудистых осложнений, связанных с передним и латеральным доступами.
Субъекты-люди: все участники этого исследования дали или не дали согласие.Конфликт интересов: В соответствии с Единой формой раскрытия информации ICMJE все авторы заявляют следующее: Информация об оплате/услуге: Все авторы заявляют, что они не получали финансовой поддержки от какой-либо организации для представленной работы.Финансовые отношения: Все авторы заявляют, что в настоящее время или в течение последних трех лет они не имеют финансовых отношений с какой-либо организацией, которая может быть заинтересована в представленной работе.Другие отношения: Все авторы заявляют, что нет никаких других отношений или действий, которые могут повлиять на представленную работу.
Сварнкар А., Зейн С., Кристи О. и др.(29 мая 2022 г.) Вертебропластика при патологических переломах С2: уникальный клинический случай с использованием техники изогнутой иглы.Излечение 14(5): e25463.дои: 10.7759/cureus.25463
© Copyright 2022 Svarnkar et al.Это статья в открытом доступе, распространяемая на условиях лицензии Creative Commons Attribution License CC-BY 4.0.Разрешается неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания оригинального автора и источника.
Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с лицензией Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.
На панели А видны отчетливые и кортикальные неровности (стрелки) на правой передней стороне тела позвонка С2.Асимметричное расширение правого атлантоаксиального сустава и неравномерность коры на уровне С2 (толстая стрелка, B).Это вместе с прозрачностью образования с правой стороны С2 свидетельствует о патологическом переломе.
Изображения компьютерной томографии (КТ), изображающие детали процедуры.А) Первоначально из запланированного правого заднебокового доступа была введена наружная канюля 11 калибра.Б) Введение изогнутой иглы (двойная стрелка) через канюлю (одинарная стрелка) в очаг поражения.Кончик иглы располагают ниже и медиальнее.C) В дно поражения вводили полиметилметакрилатный (ПММА) цемент.D) Согнутую иглу отводят назад и снова вводят в верхнюю медиальную сторону, после чего вводят ПММА-цемент.E) и F) показывают распределение цемента ПММА после обработки в коронарной и сагиттальной плоскостях.
Scholarly Impact Quotient™ (SIQ™) — это наш уникальный процесс экспертной оценки после публикации.Узнайте больше здесь.
Эта ссылка приведет вас на сторонний веб-сайт, не связанный с Cureus, Inc. Обратите внимание, что Cureus не несет ответственности за любой контент или действия, содержащиеся на наших партнерских или аффилированных сайтах.
Scholarly Impact Quotient™ (SIQ™) — это наш уникальный процесс экспертной оценки после публикации.SIQ™ оценивает важность и качество статей, используя коллективный разум всего сообщества Cureus.Всем зарегистрированным пользователям предлагается внести свой вклад в SIQ™ любой опубликованной статьи.(Авторы не могут оценивать свои собственные статьи.)
Высокие рейтинги следует присваивать действительно новаторским работам в соответствующих областях.Любое значение выше 5 следует рассматривать как выше среднего.Хотя все зарегистрированные пользователи Cureus могут оценивать любую опубликованную статью, мнения экспертов в предметной области имеют значительно больший вес, чем мнения неспециалистов.SIQ™ статьи появится рядом со статьей после того, как она будет оценена дважды, и будет пересчитываться с каждым дополнительным баллом.
Scholarly Impact Quotient™ (SIQ™) — это наш уникальный процесс экспертной оценки после публикации.SIQ™ оценивает важность и качество статей, используя коллективный разум всего сообщества Cureus.Всем зарегистрированным пользователям предлагается внести свой вклад в SIQ™ любой опубликованной статьи.(Авторы не могут оценивать свои собственные статьи.)
Обратите внимание, что тем самым вы соглашаетесь быть добавленным в список рассылки нашего ежемесячного информационного бюллетеня по электронной почте.