«Никогда не сомневайтесь в том, что небольшая группа вдумчивых и преданных своему делу граждан может изменить мир.Фактически, он там единственный».
Миссия Cureus — изменить устоявшуюся модель медицинских публикаций, в которой представление результатов исследований может быть дорогостоящим, сложным и трудоемким.
Нейрорадиология, позвоночный перенос, шейная вертебропластика, заднелатеральный доступ, изогнутая игла, интервенционная нейрорадиология, чрескожная вертебропластика
Цитируйте эту статью как: Сварнкар А., Зейн С., Кристи О. и др.(29 мая 2022 г.) Вертебропластика при патологических переломах С2: уникальный клинический случай с использованием техники изогнутой иглы.Способ лечения 14(5): e25463.doi:10.7759/cureus.25463
Минимально инвазивная вертебропластика стала жизнеспособным альтернативным методом лечения патологических переломов позвонков.Вертебропластика хорошо известна при выполнении заднелатерального доступа в грудном и поясничном отделах, но редко используется в шейном отделе позвоночника из-за повреждения многих важных нервных и сосудистых структур, которых следует избегать.Использование тщательной техники и визуализации имеет важное значение для манипулирования критически важными структурами и минимизации риска осложнений.При заднелатеральном доступе очаг поражения должен располагаться по прямой траектории иглы латеральнее позвонка С2.Этот подход может ограничить адекватное лечение более медиально расположенных поражений.Мы описываем уникальный клинический случай успешного и безопасного заднелатерального доступа для лечения деструктивных медиальных метастазов С2 с использованием изогнутой иглы.
Вертебропластика предполагает замену внутреннего материала тела позвонка для устранения переломов или структурной нестабильности.Цемент часто используется в качестве упаковочного материала, что приводит к увеличению прочности позвонков, снижению риска коллапса и уменьшению боли, особенно у пациентов с остеопорозом или остеолитическим поражением костей [1].Чрескожная вертебропластика (ПВП) обычно используется в качестве дополнения к анальгетикам и лучевой терапии для облегчения боли у пациентов с переломами позвонков, вызванными злокачественными новообразованиями.Эту процедуру обычно выполняют в грудном и поясничном отделах позвоночника через заднелатеральную ножку или экстрапедикулярный доступ.ПВП обычно не выполняется в шейном отделе позвоночника из-за небольших размеров тела позвонка и технических проблем, связанных с наличием важных нервно-сосудистых структур в шейном отделе позвоночника, таких как спинной мозг, сонные артерии, яремные вены и черепные нервы.2].ПВП, особенно на уровне С2, встречается относительно редко или еще реже из-за анатомической сложности и поражения опухоли на уровне С2.В случае нестабильных остеолитических поражений вертебропластика может быть выполнена, если процедура считается слишком сложной.При поражениях ПВП тел С2 позвонков прямую иглу обычно используют из передне-латерального, задне-латерального, трансляционного или трансорального (глоточного) доступа, чтобы избежать критических структур [3].Использование прямой иглы указывает на то, что для адекватного заживления поражение должно следовать по этой траектории.Поражения за пределами прямой траектории могут привести к ограниченному, неадекватному лечению или полному исключению из соответствующего лечения.Техника ПВП с изогнутой иглой недавно была использована в поясничном и грудном отделах позвоночника с сообщениями о повышении маневренности [4,5].Однако об использовании изогнутых игл в шейном отделе позвоночника не сообщалось.Мы описываем клинический случай редкого патологического перелома С2, вторичного по отношению к метастатическому раку поджелудочной железы, лечение которого проводилось с помощью ПВП задней шейки матки.
65-летний мужчина поступил в больницу с впервые возникшей сильной болью в правом плече и шее, которая сохранялась в течение 10 дней без купирования безрецептурными лекарствами.Эти симптомы не связаны с каким-либо онемением или слабостью.В анамнезе имелся метастатический низкодифференцированный рак поджелудочной железы IV стадии, артериальная гипертензия и тяжелый алкоголизм.Он завершил 6 курсов FOLFIRINOX (лейковорин/лейковорин, фторурацил, иринотекана гидрохлорид и оксалиплатин), но две недели назад начал новый режим лечения гемзаром и абраксаном из-за прогрессирования заболевания.При физикальном осмотре у него не было выявлено болезненности при пальпации шейного, грудного или поясничного отдела позвоночника.Кроме того, не выявлено чувствительных и двигательных нарушений в верхних и нижних конечностях.Его двусторонние рефлексы были нормальными.Внебольничная компьютерная томография (КТ) шейного отдела позвоночника показала остеолитические поражения, соответствующие метастатическому заболеванию, затрагивающему правую сторону тела позвонка C2, правое образование C2, прилегающую правую позвоночную пластинку и депрессированную сторону C2. .Блокада верхней правой суставной поверхности (рис. 1).Консультирован нейрохирург, проведена магнитно-резонансная томография (МРТ) шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника с учетом метастатического остеолитического поражения.Результаты МРТ показали гиперинтенсивность Т2, изоинтенсивное образование мягких тканей Т1, замещающее правую сторону тела позвонка С2, с ограниченной диффузией и постконтрастным усилением.Он получил лучевую терапию без какого-либо заметного улучшения боли.Нейрохирургическая служба рекомендует не проводить экстренную операцию.Поэтому для дальнейшего лечения потребовалась интервенционная радиология (ИР) из-за сильной боли и риска нестабильности и возможной компрессии спинного мозга.После обследования было решено выполнить чрескожную пластику позвоночника С2 под контролем КТ из заднелатерального доступа.
На панели А показаны отчетливые кортикальные нарушения (стрелки) на правой передней стороне тела позвонка С2.Асимметричное расширение правого атлантоаксиального сустава и кортикальная неровность на уровне C2 (толстая стрелка, B).Это вместе с прозрачностью образования справа от С2 указывает на патологический перелом.
Пациента уложили на правый бок и ввели разделенными дозами 2,5 мг Верседа и 125 мкг фентанила.Первоначально позиционировали тело позвонка С2 и внутривенно вводили 50 мл контрастного вещества для локализации правой позвоночной артерии и планирования траектории доступа.Затем из правого заднелатерального доступа в задне-медиальную часть тела позвонка из правого заднелатерального доступа выводили интродьюсерную иглу 11G (рис. 2а).Затем была введена изогнутая игла Stryker TroFlex® (рис. 3) и помещена в нижне-медиальную часть остеолитического поражения C2 (рис. 2b).Костный цемент из полиметилметакрилата (ПММА) готовили по стандартной инструкции.На этом этапе под периодическим КТ-флюороскопическим контролем через изогнутую иглу вводили костный цемент (рис. 2в).Как только было достигнуто адекватное заполнение нижней части поражения, иглу частично извлекли и повернули, чтобы получить доступ к верхнему срединному положению поражения (рис. 2d).Сопротивления изменению положения иглы нет, поскольку это поражение представляет собой тяжелое остеолитическое поражение.Введите дополнительный цемент ПММА поверх поражения.Были приняты меры предосторожности, чтобы избежать утечки костного цемента в позвоночный канал или паравертебральные мягкие ткани.После достижения удовлетворительного заполнения цементом изогнутую иглу удалили.Послеоперационная визуализация показала успешную вертебропластику костным цементом из ПММА (рис. 2e, 2f).Послеоперационное неврологическое обследование не выявило дефектов.Через несколько дней больную выписали с шейным воротником.Его боль, хотя и не полностью исчезла, стала лучше контролироваться.Пациент трагически скончался через несколько месяцев после выписки из больницы из-за осложнений инвазивного рака поджелудочной железы.
Изображения компьютерной томографии (КТ), показывающие детали процедуры.А) Первоначально из запланированного правого заднелатерального доступа была введена внешняя канюля 11 калибра.Б) Введение изогнутой иглы (двойная стрелка) через канюлю (одинарная стрелка) в очаг поражения.Кончик иглы располагают ниже и медиальнее.C) Цемент из полиметилметакрилата (ПММА) вводили в дно поражения.D) Согнутую иглу отводят и снова вводят в верхнюю медиальную сторону, а затем вводят цемент ПММА.E) и F) показывают распределение цемента ПММА после лечения в корональной и сагиттальной плоскостях.
Метастазы в позвоночник чаще всего наблюдаются в молочной железе, предстательной железе, легких, щитовидной железе, почках, мочевом пузыре и меланоме, при этом частота скелетных метастазов колеблется от 5 до 20% при раке поджелудочной железы [6,7].Вовлечение шейки матки при раке поджелудочной железы встречается еще реже: в литературе сообщается только о четырех случаях, особенно связанных с C2 [8-11].Поражение позвоночника может протекать бессимптомно, но в сочетании с переломами оно может привести к неконтролируемой боли и нестабильности, которые трудно контролировать консервативными мерами и могут предрасполагать пациента к сдавлению спинного мозга.Таким образом, вертебропластика является вариантом стабилизации позвоночника и способствует облегчению боли более чем у 80% пациентов, перенесших эту процедуру [12].
Хотя процедура может быть успешно выполнена на уровне С2, сложная анатомия создает технические трудности и может привести к осложнениям.К С2 примыкает множество нейрососудистых структур, так как он расположен спереди от глотки и гортани, латерально от каротидного пространства, заднелатерально от позвоночной артерии и шейного нерва и сзади от мешка [13].В настоящее время при ПВП применяют четыре метода: переднелатеральный, заднелатеральный, трансоральный и трансляционный.Переднелатеральный доступ обычно выполняется в положении лежа и требует переразгибания головы для поднятия нижней челюсти и облегчения доступа к С2.Следовательно, эта техника может не подойти пациентам, которые не могут поддерживать гиперэкстензию головы.Иглу проводят через парафарингеальное, заглоточное и превертебральное пространства и тщательно манипулируют заднелатеральной структурой оболочки сонной артерии вручную.При данной методике возможно повреждение позвоночной артерии, сонной артерии, яремной вены, подчелюстной железы, ротоглоточного и IX, X и XI черепных нервов [13].Осложнениями также считаются инфаркт мозжечка и невралгия С2, вторичная по отношению к утечке цемента [14].Заднелатеральный доступ не требует общей анестезии, может использоваться у пациентов, которые не могут чрезмерно разгибать шею, и обычно выполняется в положении лежа на спине.Иглу проводят через заднешейное пространство в переднем, краниальном и медиальном направлениях, стараясь не задеть позвоночную артерию и ее влагалище.Так, осложнения связаны с повреждением позвоночной артерии и спинного мозга [15].Трансоральный доступ технически менее сложен и предполагает введение иглы в стенку глотки и глоточное пространство.Помимо потенциального повреждения позвоночных артерий, этот метод связан с более высоким риском инфицирования и осложнений, таких как абсцессы глотки и менингит.Этот подход также требует общей анестезии и интубации [13,15].При латеральном доступе иглу вводят в потенциальное пространство между оболочками сонной артерии и позвоночной артерии латеральнее уровня С1-С3, при этом риск повреждения магистральных сосудов выше [13].Возможным осложнением любого доступа является утечка костного цемента, что может привести к сдавлению спинного мозга или нервных корешков [16].
Было отмечено, что использование изогнутой иглы в этой ситуации имеет определенные преимущества, включая повышенную общую гибкость доступа и маневренность иглы.Изогнутая игла способствует: способности избирательно воздействовать на различные части тела позвонка, более надежному проникновению по средней линии, сокращению времени процедуры, снижению скорости утечки цемента и сокращению времени рентгеноскопии [4,5].На основании нашего обзора литературы об использовании изогнутых игл в шейном отделе позвоночника не сообщалось, а в приведенных выше случаях для задне-латеральной вертебропластики на уровне С2 использовались прямые иглы [15,17-19].Учитывая сложную анатомию области шеи, повышенная маневренность доступа изогнутой иглой может быть особенно полезной.Как показано в нашем случае, операция проводилась в удобном боковом положении, и мы меняли положение иглы, чтобы заполнить несколько участков поражения.В недавнем отчете о случае Shah et al.Изогнутая игла, оставшаяся после баллонной кифопластики, действительно была обнажена, что указывает на потенциальное осложнение изогнутой иглы: форма иглы может облегчить ее удаление [20].
В этом контексте мы демонстрируем успешное лечение нестабильных патологических переломов тела позвонка C2 с использованием заднелатеральной ПВП с изогнутой иглой и периодической КТ-рентгеноскопии, что приводит к стабилизации перелома и улучшению контроля боли.Техника изогнутой иглы является преимуществом: она позволяет нам достичь поражения из более безопасного заднелатерального доступа и позволяет нам перенаправить иглу ко всем аспектам поражения и адекватно и более полно заполнить поражение цементом ПММА.Мы ожидаем, что этот метод может ограничить использование анестезии, необходимой для трансорофарингеального доступа, и избежать нейрососудистых осложнений, связанных с передним и латеральным подходами.
Люди: все участники этого исследования дали или не дали согласия.Конфликты интересов: В соответствии с Единой формой раскрытия информации ICMJE все авторы заявляют следующее: Информация об оплате/услугах: Все авторы заявляют, что они не получали финансовой поддержки от какой-либо организации для представленной работы.Финансовые отношения: Все авторы заявляют, что в настоящее время или в течение последних трех лет они не имеют финансовых отношений с какой-либо организацией, которая может быть заинтересована в представленной работе.Другие отношения: Все авторы заявляют, что не существует никаких других отношений или действий, которые могли бы повлиять на представленную работу.
Сварнкар А., Зейн С., Кристи О. и др.(29 мая 2022 г.) Вертебропластика при патологических переломах С2: уникальный клинический случай с использованием техники изогнутой иглы.Способ лечения 14(5): e25463.doi:10.7759/cureus.25463
© Copyright 2022 Сварнкар и др.Это статья в открытом доступе, распространяемая на условиях лицензии Creative Commons Attribution License CC-BY 4.0.Разрешается неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания первоначального автора и источника.
Это статья с открытым доступом, распространяемая по лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.
На панели А показаны отчетливые кортикальные нарушения (стрелки) на правой передней стороне тела позвонка С2.Асимметричное расширение правого атлантоаксиального сустава и кортикальная неровность на уровне C2 (толстая стрелка, B).Это вместе с прозрачностью образования справа от С2 указывает на патологический перелом.
Изображения компьютерной томографии (КТ), показывающие детали процедуры.А) Первоначально из запланированного правого заднелатерального доступа была введена внешняя канюля 11 калибра.Б) Введение изогнутой иглы (двойная стрелка) через канюлю (одинарная стрелка) в очаг поражения.Кончик иглы располагают ниже и медиальнее.C) Цемент из полиметилметакрилата (ПММА) вводили в дно поражения.D) Согнутую иглу отводят и снова вводят в верхнюю медиальную сторону, а затем вводят цемент ПММА.E) и F) показывают распределение цемента ПММА после лечения в корональной и сагиттальной плоскостях.
Scholarly Impact Quotient™ (SIQ™) — это наш уникальный процесс оценки рецензирования после публикации.Узнайте больше здесь.
Эта ссылка приведет вас на сторонний веб-сайт, не связанный с Cureus, Inc. Обратите внимание, что Cureus не несет ответственности за какой-либо контент или деятельность, содержащуюся на наших партнерских или дочерних сайтах.
Scholarly Impact Quotient™ (SIQ™) — это наш уникальный процесс оценки рецензирования после публикации.SIQ™ оценивает важность и качество статей, используя коллективный разум всего сообщества Cureus.Всем зарегистрированным пользователям предлагается внести свой вклад в SIQ™ любой опубликованной статьи.(Авторы не могут оценивать свои статьи.)
Высокие рейтинги должны присваиваться действительно инновационным работам в соответствующих областях.Любое значение выше 5 следует считать выше среднего.Хотя все зарегистрированные пользователи Cureus могут оценить любую опубликованную статью, мнения экспертов в данной области имеют значительно больший вес, чем мнения неспециалистов.SIQ™ статьи появится рядом с ней после того, как ей будет присвоена двойная оценка, и будет пересчитываться с каждым дополнительным баллом.
Scholarly Impact Quotient™ (SIQ™) — это наш уникальный процесс оценки рецензирования после публикации.SIQ™ оценивает важность и качество статей, используя коллективный разум всего сообщества Cureus.Всем зарегистрированным пользователям предлагается внести свой вклад в SIQ™ любой опубликованной статьи.(Авторы не могут оценивать свои статьи.)
Обратите внимание, что, делая это, вы соглашаетесь быть добавленным в наш ежемесячный список рассылки по электронной почте.